Khuyến cáo mới của ACG 2024 về H. pylori: Phương pháp điều trị được cập nhật

Helicobacter pylori là một trong những nhiễm khuẩn mạn tính phổ biến nhất ở người trên toàn cầu. Tỷ lệ nhiễm H. pylori đã giảm tại Bắc Mỹ trong những năm gần đây, tuy nhiên, phạm vi hiện tại khoảng 30%-40% vẫn là một con số đáng kể do các hậu quả lâm sàng tiềm tàng của nhiễm trùng này.

Các tiêu chuẩn về xét nghiệm, điều trị và theo dõi H.pylori đã thay đổi đáng kể. Điều này được thể hiện rõ ràng trong hướng dẫn thực hành lâm sàng vừa được xuất bản của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ (ACG), đưa ra nhiều khuyến nghị mới dựa trên bằng chứng khoa học gần đây và có thể thay đổi cách tiếp cận lâm sàng trong quản lý nhiễm khuẩn này.

Đối tượng nào nên được xét nghiệm và điều trị?

H.pylori gây ra các bệnh lý bao gồm loét dạ dày tá tràng, u lympho tế bào B vùng rìa, ung thư tuyến dạ dày và chứng khó tiêu. Ngoài ra, H.pylori còn liên quan đến giảm tiểu cầu miễn dịch không rõ nguyên nhân và thiếu máu thiếu sắt không rõ nguyên nhân.

Bằng chứng mới cho thấy bệnh nhân dùng thuốc chống viêm không steroid dài hạn (NSAID), bao gồm cả aspirin liều thấp, có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn. Hướng dẫn của ACG khuyến cáo xét nghiệm đối với những người có nguy cơ cao mắc ung thư dạ dày (ví dụ: người mắc viêm dạ dày tự miễn, người có hoặc từng có tình trạng tiền ung thư, hoặc có người thân cấp độ một mắc ung thư dạ dày), cũng như các thành viên trong gia đình của bệnh nhân có kết quả xét nghiệm H.pylori dương tính.

Những người có chỉ định xét nghiệm, nếu xác định nhiễm H.pylori, nên được điều trị và cần làm xét nghiệm kiểm tra hiệu quả điều trị sau ít nhất 4 tuần, thông qua xét nghiệm hơi thở ure, xét nghiệm kháng nguyên phân, hoặc nội soi sinh thiết dạ dày.

Lưu ý trong điều trị

Thời gian điều trị khuyến nghị cho bệnh nhân nhiễm H.pylori là 14 ngày. Một số phương án điều trị H.pylori sẵn có thương mại (ví dụ, Pylera chứa bismuth subcitrate/metronidazole/tetracycline) có liệu trình chỉ 10 ngày và hiện tại được xem là không đủ.

Tại Hoa Kỳ, kháng kháng sinh đối với các thuốc tiêu chuẩn trước đây trong điều trị H.pylori đã tăng đáng kể, với tỷ lệ kháng clarithromycin là 32%, levofloxacin 38%, và metronidazole 42%, trong khi amoxicillin là 3%, tetracycline là 1%, và rifabutin là 0%. Liệu pháp chứa clarithromycin và levofloxacin nên tránh ở bệnh nhân chưa từng điều trị, trừ khi được chỉ định sau khi làm xét nghiệm độ nhạy thuốc bằng phương pháp kiểu hình (dựa trên nuôi cấy) hoặc phương pháp phân tử (PCR hoặc giải trình tự thế hệ mới).

Duy trì ức chế axit trong dạ dày rất quan trọng để loại trừ H.pylori, vì pH dạ dày cao thúc đẩy sự nhân lên của H.pylori và làm tăng nhạy cảm với các kháng sinh diệt khuẩn. Do đó, việc sử dụng các chất ức chế thụ thể histamin-2 không được khuyến cáo, vì chúng không đủ để ức chế axit. Thay vào đó, liệu pháp hai thành phần dựa trên chất ức chế cạnh tranh kali (PCAB) vonoprazan (20 mg) hoặc chất ức chế bơm proton (PPI) liều cao cùng với amoxicillin, dùng hai lần mỗi ngày, có hiệu quả, dù bằng chứng còn hạn chế.

Bệnh nhân chưa từng điều trị

Với bệnh nhân chưa từng điều trị, không dị ứng penicillin và chưa làm xét nghiệm độ nhạy kháng sinh, hướng dẫn khuyến nghị mạnh mẽ liệu pháp bốn thành phần chứa bismuth, bao gồm PPI, bismuth subcitrate hoặc subsalicylate, tetracycline và metronidazole.

Ở bệnh nhân dị ứng penicillin, liệu pháp bốn thành phần chứa bismuth cũng là lựa chọn chính. Khuyến cáo bệnh nhân nghi ngờ dị ứng được chuyển đến bác sĩ dị ứng để thử nghiệm giảm mẫn cảm với penicillin, vì tỷ lệ dị ứng thực sự chỉ dưới 1%.

Hướng dẫn cũng đề xuất sử dụng phác đồ ba thành phần chứa rifabutin với omeprazole, amoxicillin và rifabutin (Talicia); phác đồ hai thành phần chứa PCAB với vonoprazan và amoxicillin (Voquezna Dual Pak); và phác đồ ba thành phần chứa PCAB với vonoprazan, clarithromycin và amoxicillin (Voquezna Triple Pak) là lựa chọn ưu tiên ở bệnh nhân có độ nhạy clarithromycin không xác định.

Mặc dù các nghiên cứu gợi ý rằng probiotic có thể làm tăng hiệu quả hoặc khả năng dung nạp trong loại trừ H.pylori, không có dữ liệu chất lượng cao nào hỗ trợ liệu pháp probiotic hiện tại.

Bác sĩ có thể thay thế doxycycline cho tetracycline vì lý do giá cả hoặc sẵn có, và có thể kê metronidazole với liều thấp hơn (1,5-2 g/ngày) để hạn chế tác dụng phụ, nhưng cả hai điều chỉnh đều liên quan đến tỷ lệ diệt H.pylori thấp hơn và không được khuyến nghị.

Bệnh nhân đã điều trị trước đây

Liệu pháp bốn thành phần chứa bismuth là lựa chọn tối ưu cho bệnh nhân đã điều trị nhưng vẫn nhiễm H.pylori và chưa từng dùng liệu pháp này trước đó, mặc dù khuyến cáo này được đánh giá là có chất lượng bằng chứng thấp. Với những bệnh nhân đã dùng liệu pháp bốn thành phần chứa bismuth mà vẫn còn nhiễm trùng, khuyến cáo xem xét liệu pháp ba thành phần chứa rifabutin (PPI liều tiêu chuẩn đến gấp đôi, amoxicillin, và rifabutin) và liệu pháp ba thành phần chứa levofloxacin (PPI liều tiêu chuẩn, levofloxacin, và amoxicillin hoặc metronidazole).

Một tiêu chuẩn mới

Hướng dẫn lâm sàng của ACG đặt ra những tiêu chuẩn mới cho bác sĩ trong chẩn đoán và điều trị H.pylori. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều lỗ hổng bằng chứng, đặc biệt là liên quan đến phác đồ PCAB và các lợi ích tương đối của nó so với phác đồ dựa trên PPI liều tiêu chuẩn hoặc cao. Điều này có thể quan trọng đối với các quần thể bệnh nhân có biến thể polymorphism của cytochrome P450 2C19 (CYP2C19), vì PCAB không được chuyển hóa bởi CYP2C19.

Khuyến khích các bác sĩ đọc kỹ toàn bộ hướng dẫn lâm sàng của ACG để nắm rõ các chi tiết về quản lý H.pylori ngoài những điểm nổi bật được trình bày ở đây.

Nguồn

Chey, William D. MD, FACG1; Howden, Colin W. MD, FACG2; Moss, Steven F. MD, FACG3; Morgan, Douglas R. MD, MPH, FACG4; Greer, Katarina B. MD, MSEpi5; Grover, Shilpa MD, MPH6; Shah, Shailja C. MD, MPH7. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. The American Journal of Gastroenterology 119(9):p 1730-1753, September 2024. | DOI: 10.14309/ajg.0000000000002968